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张风梅教授辨证论治干眼症的经验

添加时间:2018/11/01 所属栏目:医学论文定制
干眼是由泪液异常、泪膜稳定性下降等所导致, 以眼表组织病变为特征的多种疾病的总称,其症状常表现为眼干涩感、异物感、视物模糊等。干眼属于中医眼科“白涩症” “干涩昏花”“神水将枯”“神水枯瘁”等范畴。
  以下为本篇论文正文:

  【摘要】 张风梅教授认为干眼病位在眼,与肝脾肺肾四脏密切相关。 其发病的根本原因为各种原因导致的脏腑功能失常,气血津液亏虚,不能上荣于目所致。根据其临床表现,常将其分为肺胃积热证、湿热伤阴证、肝郁脾虚证、脾胃气虚证、肺阴不足证、肝肾阴虚证、气阴两虚证,分别选用泻肺汤、甘露饮、逍遥散、益气聪明汤、养阴清肺汤、六味地黄汤、自拟干眼病方为基础方治疗,并随证灵活加减。同时注重日常生活调摄,治养结合,疗效显着。

  【关键词】 干眼;辨证论治;临床经验

  干眼是由泪液异常、泪膜稳定性下降等所导致, 以眼表组织病变为特征的多种疾病的总称[1],其症状常表现为眼干涩感、异物感、视物模糊等。干眼属于中医眼科“白涩症” “干涩昏花”“神水将枯”“神水枯瘁”等范畴。 《审视瑶函》曰:“不肿不赤,爽快不得,沙涩昏朦,名曰白涩。”我国现有的流行病学研究显示,干眼的发病率约在21%~30%[2],已成为眼科临床的常见病之一。 干眼病因复杂,病程长,目前人工泪液是治疗干眼的一线用药[3],仅能缓解症状。

张风梅教授辨证论治干眼症的经验

  张风梅教授系河南省知名中医眼科专家,博士生导师,曾师从中医眼科大家高健生教授,行医30余年,在中西医结合治疗眼科疾病方面积累了丰富的临床经验,擅长中西医结合治疗干眼。笔者有幸跟随其学习,获益良多,现将张风梅教授辨证论治干眼经验介绍如下,以供临床参考。

  1、病因病机

  现代中医多认为肝肾不足为本病的主要病因病机[4]。张风梅教授根据多年的临床观察,认为干眼发病的根本原因在于机体内部脏腑功能失常,与肝脾肺肾四脏密切相关,本病既有虚证,亦有实证,其病因病机主要有以下几个方面:

  1.1、肺胃积热,热伤阴津

  外感热邪犯肺,或风热眼、天行赤眼余热不清,或嗜食辛辣炙煿之品,致肺胃热盛,热伤阴津,津液亏虚,不能润泽目珠,发为本病。

  1.2、湿热内蕴,阴伤目涩

  脾主生化气血津液,肺主敷布一身之津液。 湿热之邪隐伏脾肺两经,影响津液的生化与输布,目失滋养而干燥乏泽;或陈酒恣燥,肥甘厚味,致脾胃蕴结湿热,郁久伤阴,阴津亏虚,目珠失润而干涩;或湿热困脾,脾失运化,气血津液生化无源,神水匮乏,而致本病[5]。

  1.3、肝逆乘脾,脾虚不运

  肝开窍于目,肝脉上连于目系,性喜条达,恶抑郁,体阴而用阳。 情志不舒或郁怒伤肝,肝失条达之性,横逆乘脾,脾失健运,气血津液生化无源,目失津血滋养,发为本病。

  1.4、脾胃气虚,职能失司

  脾胃为后天之本,气血生化之源,为全身气机升降出入之枢纽。脾胃气虚,运化失职,不能生津化液,气机不利,清阳不升,致气血津液通行不畅,目及其周围脉络失于濡养,而致本病[6]。

  1.5、肺阴不足,肺失通调

  肺为水之上源,主通调水道,且为娇脏,易受外邪侵袭。外感燥热,内克于肺,久之灼伤肺阴,或久留于空调房内,空气干燥,或长时间注视视频终端,瞬目运动减少,均可导致肺阴不足,肺失通调,津液不能上润于目,而见本病。

  1.6、肝肾阴虚,精血亏虚

  肝藏血,肾藏精,肝肾同源。劳瞻竭视或失眠、熬夜、长期伏案工作暗耗肝肾之阴液,肝肾阴虚,精血亏虚,目珠润泽之水生化无源,或阴虚火旺,虚火上炎,津亏泪少,均可致目失润泽生燥,发为本病。

  1.7、气阴两虚,目失所养

  病久迁延不愈,而致气阴双亏,阴津不足,目失濡润,气虚亦不能升腾津液上荣于目,则目珠干燥失泽,而见本病。

  2、辩证论治

  张风梅教授认为,干眼诊治时应遵循整体观念,注重眼部症状与全身状况结合进行辨证论治。张风梅教授临证治疗本病,常将其分为以下几个证型。

  2.1、肺胃积热型

  辨证要点:双眼干涩不适,或有灼热感,畏光流泪,白睛赤脉,黑睛星翳,或有眼眵,呼气声粗,口干或口臭,大便干结,小便黄赤,舌质红,苔黄或黄腻,脉数。

  治宜清泻肺胃,养阴生津。方以泻肺汤加味,基本方:黄芩 20 g,地骨皮 15 g,桑白皮 15 g,知母 15 g,麦冬15 g,桔梗 12 g,生石膏 30 g,石斛 20 g,玉竹 15 g,沙参15 g,甘草 10 g。 双眼灼热感明显者,可加菊花、薄荷、蔓荆子以清热明目;白睛红赤甚,黑睛星翳密布者,可加大方中黄芩、地骨皮、桑白皮、石膏等清热药物用量,另可加赤芍、牡丹皮以凉血退赤,秦皮、菊花、木贼、蝉蜕、石决明、决明子以清热退翳。 青壮年患者常见此型。

  2.2、湿热伤阴型

  辨证要点:目珠干燥乏泽,疲劳酸困,涩痛不适,白睛红赤,视物模糊,头身困重,口渴少饮,溲赤而短,便溏不爽,舌质红,苔黄腻,脉濡数[5]。

  治宜养阴清热,行气利湿。 方以甘露饮加减,基本方:石斛 20 g,生地黄 15 g,熟地黄 12 g,天冬 12 g,麦冬12 g,枇杷叶 10 g,枳壳 9 g,甘草 6 g,黄芩 20 g,茵陈20 g。 若目珠发粘不爽,常有丝状、泡沫样分泌物,为湿重于热,可加薏苡仁、石菖蒲、防风以利湿明目,此处用防风,其意有二:一为风能胜湿,二为引药上行,直达病所;若眵多发黄,为热重于湿,可加大方中生地黄、黄芩用量,另可加金银花、连翘、栀子、黄连以清热泻火。 中青年患者常见此型。

  2.3、肝郁脾虚型

  辨证要点:双眼干涩易疲劳,酸胀不适,目眩神疲,平素喜叹息,乳房胀痛或胸胁胀痛,食少纳呆,大便溏泄,舌淡苔白,脉弦或缓。治宜疏肝解郁,益气健脾,养血明目。

  方以逍遥散加减,基本方:柴胡10 g,当归 12 g,白芍 15 g,茯苓15 g,白术 10 g,薄荷 10 g,生姜 6 g,甘草 10 g。 双眼胀痛明显者,可加香附、郁金、茺蔚子以加强理气散瘀之效。中青年、更年期女性患者常见此型。

  更年期女性干眼患者除肝郁脾虚症状外,也常兼有肾阳虚的症状,这与其肾气日衰,天癸将竭,冲任二脉逐渐亏虚,阴血日趋不足,肾之阴阳易于失调有关。此型干眼,高健生老师辨证为冲任失调、阳虚阴亏、肝旺脾弱、运化失调,治以温肾滋阴、清肝和脾[7],张风梅教授汲取高老师经验,在逍遥散基础上加补肾阳之巴戟天、淫羊藿、鹿角胶等,临证每获良效。

  2.4、脾胃气虚型

  辨证要点:双眼干涩,久视疲劳,肢体倦怠,少气懒言,面色萎黄,食欲不振,大便溏薄,舌淡苔白,脉缓弱[6]。治宜补脾益气, 升阳明目。 方以益气聪明汤加减,基本方:黄芪15 g,党 参 15 g,升 麻 6 g,葛 根 15g,蔓荆子 15 g,白芍 12 g,黄柏 10 g,甘草 10 g。 若患者自觉胞睑沉重,睁眼无力,为气虚下陷,可加白术、柴胡配合方中黄芪、党参以补中益气、升阳举陷。 老年患者常见此型。

  2.5、肺阴不足型

  辨证要点:双眼干涩不爽,不耐久视,白睛如常或稍有赤脉,黑睛可有细点星翳,反复难愈[8],干咳少痰,口干咽燥 ,便秘 ,舌红 ,苔薄少津 ,脉细无力或细数。治宜滋阴润肺, 清热生津。 方以养阴清肺汤加减。 基本方:生地黄 15 g,麦冬 15 g,玄参 20 g,白芍15 g,薄荷 10 g,川贝母 10 g,牡丹皮 15 g,甘草 10 g。目涩口干明显者可加沙参、天花粉、石斛以养阴生津润燥;黑睛星翳反复难愈者可加蝉蜕、菊花、密蒙花以明目退翳。 中青年患者常见此型。

  2.6、肝肾阴虚型

  辨证要点:双眼干涩不适,视物欠佳,不耐久视,口干少津,头晕耳鸣,腰膝酸软,失眠多梦,舌质红,苔薄黄,脉细数。治宜补益肝肾, 滋阴润燥。 方以六味地黄汤加味,基本方:熟地黄 12 g,山药 15 g,山茱萸 15 g,茯苓20 g,泽泻 15 g,牡丹皮 15 g。 视物昏花者,可加枸杞子、菟丝子、楮实子、五味子以益精明目。中老年患者常见此型。

  2.7、气阴两虚型

  辨证要点:目珠干燥失却莹润之泽 ,白 睛微红 ,黑睛生翳,干涩磨痛,视物模糊,神疲乏力,口干舌燥,舌淡少苔,脉细无力。治宜益气养阴,生津润燥。方以自拟之干眼病方加减,基本方:太子参15 g,黄 芪 15 g,白 术 15 g,五味子10 g,牡丹皮 15 g,菊花 15 g,天花粉 20 g,沙参20 g,玉竹 15 g,麦冬 20 g,石斛 20 g,陈 皮 6 g,甘 草10 g。 白睛微红者,可加牡丹皮、地骨皮、白薇、丹参等以清热凉血,散瘀退赤;黑睛生翳者,可加大方中黄芪用量,另加蝉蜕、木贼、谷精草等以退翳明目;视昏疲劳者,可加熟地黄、枸杞子、菟丝子以补肾明目。

  病程日久、迁延不愈的患者常见此型。在本病治疗中张风梅教授十分注重疏肝解郁的作用。张教授认为肝郁既是干眼的发病原因,亦是加重及病程长的因素,因此无论何种证型,但见有肝郁不舒症状的患者,均可酌加柴胡、郁金、香附、佛手以疏肝解郁。此外,临证中多数干眼患者存在失眠问题,可酌加合欢皮、茯神、酸枣仁、龙骨、牡蛎等安神之品以改善睡眠,对干眼亦有辅助治疗作用。

  本病病程较长,久病多瘀,故可酌加川芎、当归、丹参、三七花等活血化瘀之品以活血通络,使目络通畅,精血津液得以通达于目。 目居于高位,可加少量升麻、防风以引药上行,使药效达于目络。

  3、病例举隅

  病案1

  冯某,女,38 岁,教师。 2015 年 8 月 11 日初诊,主诉:双眼干涩伴酸胀不适 2 个月。 患者 2 个月前与同事争吵后,出现双眼干涩,酸胀不适,于当地医院诊断为“干眼”,予“氧氟沙星滴眼液”、“玻璃酸钠滴眼液”点眼治疗,疗效欠佳。 现症见:双眼干涩,酸胀不适,睁眼困难,全身乏力,平素喜叹息,经前期双侧乳房胀痛,纳食一般,夜寐差,小便正常,大便时溏,舌体胖大有齿痕,苔薄白,脉弦数。 眼科检查:视力:双眼1.0; 眼 压 : 右眼 12 mmHg, 左 眼 10 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa);泪液分泌试验:右眼 2 mm/5 min,左眼3 mm/5 min;双眼上睑轻度肿胀 ,睑结膜充血 ,下方角膜可见少量荧光素点状着色,泪膜破裂时间:双眼2 秒。 张风梅教授诊断为:白涩症,证属肝郁脾虚,治宜疏肝解郁,益气健脾,养血明目,方以逍遥散加减。 处方:柴胡 15 g、当归 10 g、白芍 10 g、白术 15 g、茯神20 g、党参 10 g、黄芪 10 g、薄荷 9 g、三七花 15g、炙远志 12 g、炒酸枣仁 30 g、煨姜 6 g、甘草 10 g,7剂,水煎服,日 1 剂,早晚两次温服,每次 200ml。 考虑少量黑睛星翳为炎症引起,给予左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸钠滴眼液点眼,嘱患者调畅情志,合理用眼,少食辛辣煎炒及肥甘厚味之物。

  二诊:2015年8 月 18 日,患者诉双眼上睑肿胀消失,睁眼有力,睡眠好转,但仍有眼干涩,伴口渴,舌体胖大,舌尖稍红,苔薄黄,脉弦数。守上方去煨姜,加石斛10 g,麦冬 10 g,生地黄 10 g,10 剂,煎服方法同上。

  三诊:2015年8 月 28 日,患者诉双眼干涩症状好转,查泪液分泌功能:右眼7 mm/5 min, 左 眼 9mm/5 min;双眼睑结膜轻度充血,角膜荧光素钠染色阴性,泪膜破裂时间:双眼6 秒 。 守 二诊方继服 15剂,巩固治疗。 1 个月后随诊,干眼症状消失。

  按:本例干眼患者与他人争吵后出现双目干涩,缘大怒伤肝,肝失条达,横逆乘土,脾失健运,气血津液生化无源,神水匮乏,而致目珠干涩。证属肝郁脾虚,故方以逍遥散加减,加党参、黄芪以补脾胃之气,使气血津液生化有源,茯神、远志、酸枣仁以养心安神,改善睡眠,三七花以平肝、清热、生津,并能活血通络,且其性轻清上扬,引诸药上行于目。

  二诊在原方基础上去煨姜,加石斛、麦冬、生地黄以清热养阴,润燥生津,使肝郁得舒,脾虚得健,阴津得滋,诸病得除。

  病案 2

  安某,男,36 岁,职员。 2017 年 1 月 13 日初诊。

  主诉:双眼干涩不适 4 年余。患者 4 年前无明显诱因出现双眼干涩不适, 曾于多家医院诊治, 诊为 “干眼”,使用多种消炎保湿类眼水,症状未明显好转。现症见:双眼干涩不适,睁眼无力,视物易疲劳,纳眠尚可,二便正常,舌淡,苔薄黄,脉沉细。眼科检查:矫正视力: 双眼 1.0; 眼 压 : 右眼 13 mmHg, 左 眼 15mmHg;泪液分泌试验:右眼 1 mm/5 min,左眼 3 mm/5 min。 双眼睑结膜充血,睑板腺口有堵塞,鼻下方角膜可见秤星状荧光素着色, 约占角膜面积 30%,泪膜破裂时间:右眼:2 秒,左眼:3 秒。张风梅教授诊断为:白涩症 ,证属气阴两虚 ,治宜益气养阴 ,生津润燥,方以自拟之干眼病方加减。 处方:太子参 15 g、黄芪20 g、醋五味子 12 g、牡丹皮 15 g、菊花 15 g、北沙参15 g、玉 竹 15 g、麦 冬 15 g、石 斛 10 g、知 母 10 g、芦根15 g、蝉蜕 10 g、三七花 15 g、升麻 6 g、甘草 6g,7 剂,水煎服,日 1 剂,早晚两次温服,每次 200ml。

  配合左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸钠滴眼液点眼,睑板腺按摩治疗,嘱患者避免长时间注视视频终端,清淡饮食。

  二诊:2017年1 月 21 日,患者诉双眼干涩不适稍有好转,仍觉睁眼困难,视物易疲劳,伴口干乏力,舌脉同前。守上方太子参加量为20 g,醋五味子加量为15 g,另加天花粉 15 g,15 剂。

  三诊:2017 年 2 月 3 日,患者诉症状稳定,口干症状明显减轻。 守二诊方去天花粉,加山药 15g,熟地黄10g,15 剂。

  四诊:2017 年 2 月 17 日, 患者诉双眼干涩不适、睁眼困难、视疲劳等症状明显减轻,查泪液分泌试验:右眼6 mm/5 min,左眼 8 mm/5 min;角 膜荧光素钠染色阴性,泪膜破裂时间:右眼:5秒,左眼:6秒。守三诊方去蝉蜕,加陈皮6 g,15 剂,继续巩固治疗。

  1 个月后随访,眼干症状消失。3 个月后随访,双眼无异常。

  按:本例干眼患者病程日久,迁延不愈,结合舌脉、症状,辨证为气阴两虚证,故方以干眼病方加减,加知母、芦根、三七花以清热养阴,润燥生津,蝉蜕配合菊花以明目退翳,且三七花活血通络,取其轻清上扬之性与升麻合用,共为引经药。

  二诊患者诉双眼干涩不适稍有好转,仍有睁眼困难,口干乏力,故加大太子参、五味子用量以增强补气生津之力,另加天花粉以生津止渴。

  三诊患者症状稳定,口渴症状基本消失,故去天花粉,加熟地黄、山药以培补脾肾,使气血津液生化有源。四诊患者各项症状明显减轻,泪液分泌试验、泪膜破裂时间均较前明显好转,黑睛星翳消退,故去蝉蜕,另加少量陈皮以理气健脾,且能减大量滋阴药物之滋腻之性,并能防止其寒凉伤胃。诸药合用,有养有清,气阴得复,目珠得养。

  综上,张风梅教授认为,干眼的治疗重在辩证,任何原因引起的气血津液不足,不能上荣于目,均可导致本病的发生, 临证治疗时不应局限于以上几种证型。 此外,患者的日常生活及饮食调理亦不可少。

  平素饮食应多样化,少食辛辣煎炸及肥甘厚味之品,适量户外运动,保证充足睡眠。 长期使用手机、电脑及在空调房工作的人员,应养成常眨眼、多饮水的习惯。 治养并重,方可取得良好的效果。

  参考文献
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  [2] 中华医学会眼科学分会角膜病学组 . 干眼临床诊疗专家共识(2013 年)[J].中华眼科杂志,2013,49(1):73-75.
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